Фізичні особи

ЗАЯВКА НА ПІДКЛЮЧЕННЯ ДО МЕРЕЖІ ІНТЕРНЕТ

(для фізичних осіб)

(інформація необхідна для складання Договору на телекомунікаційні послуги, Анкету необхідно заповнити українською мовою)

Прізвище Ім`я По батькові Адреса реєстрації Адреса підключення послуги Поштова адреса для отримання кореспонденції Паспорт: серія і номер Орган, що видав документ

дата видачі

Ідентифікаційний номер (ІПН) Телефон контактної особи Email для отримання рахунків Телефон контактної особи по технічних питаннях (при необхідності) Абонентська плата (грн) Швидкість доступу (Мбіт/сек)

Світові ресурси UA-IX

Підписання договору(потрібно відмітити)

В паперовому вигляді

В електронному вигляді з використанням кваліфікованого електронного підпису

Додаткова інформація (за необхідністю)

Зворотній зв`язок

Зворотній зв`язок

ЗАЯВКА НА ПІДКЛЮЧЕННЯ ДО МЕРЕЖІ ІНТЕРНЕТ

(для фізичних осіб)

Анкету відправлено